Solicitud de licencia deportiva

IMPORTANTE: PARA OBTNER LICENCIA 2010, LOS PILOTOS DEBERA LLENAR LA FICHA CON LOS ANTECEDENTES PERSONALES, LOS CUALES INGRESARAN A LA BASE DE DATOS DE FADECH. SOLO SE EMITIRA LA LICENCIA DEPORTIVA PREVIA RECEPCION FICHA MEDICA ORIGINAL Y CANCELACION SEGUN EL TIPO A CONTRATAR

Antecedentes Personales Rut Ej: 12345678-9 Foto Nombres Apellido paterno Apellido materno Fecha nacimiento Nacionalidad Estado civil Profesión Licencia conducir A B C K R Municipio de la licencia Vencimiento de licencia Grupo sanguíneo Medicamentos contraindicados Direcciones Domicilio particular Número Depto. Comuna Ciudad Teléfono Celular Email                 Domicilio comercial Número Oficina Comuna Ciudad Teléfono Fax         Afiliación Asociación Club Especialidad Beneficiario Declaro que mi sistema de previsión es Isapre Fonasa Particular         En caso de fallecimiento por causa de un accidente, declaro como beneficiario a la persona o personas, cuyo(s) nombre(s) designo con tal carácter.   Apellido paterno Rut Patentesco % del beneficio 1 2 3

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